Wij verwelkomen u graag als nieuwe patiënt in onze praktijk. Om uw aanmelding zo goed mogelijk te verwerken, willen wij u vragen om onderstaand formulier zo compleet mogelijk in te vullen.
De met een * gemarkeerde gegevens hebben wij in ieder geval van u nodig om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen. 

*! Nieuwe patienten worden zodra we alle gegevens hebben zo snel mogelijk ingepland.

Bij spoed verzoeken wij u uw huidige tandarts te benaderen, of gebruik te maken van de Spoeddienst.

LET OP: u dient zelf uw tandheelkundige gegevens op te vragen bij uw huidige/oude tandarts! Ook als het al enige tijd geleden is dat u bij een tandarts bent geweest. Wij mogen deze gegevens namelijk niet voor u opvragen omdat het om uw eigen persoonsgegevens gaat. Zodra wij uw aanmeldformulier ontvangen hebben, zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen voor het maken van een afspraak.